诊所电话 : 03 8768-9999
诊所地址 : 1 Springwood Ave, Narre Warren VIC 3805
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星期一 至 星期六 : 上午九点 至 下午五点
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男
女
身高(米）
目前的體重（公斤）？
你什麼時候結婚的？
你的避孕方法:
你的避孕方法有多久:
再婚史
是
否
你做過流產嗎？
是
否
你有過早產嗎？
是
否
你有過死產嗎？
是
否
有足月分娩史者在分娩時及分娩後是否有異常:
難產
產後出血
人工胎盤解剖
你現在有幾個孩子？
經期: 初潮年齡
經期: 週期
經期: 血量
普通
很多
一點
經期期間：顏色
深紅
亮紅
粉色
深紫色
紫黑
紫紅色
赤紅
經期期間：質地
薄的
厚的
普通的
經期期間：血塊
是
否
排卵的跡象:
分泌物
經期腹痛
陰道出血
白帶:量
很多
一點
白帶:顏色
白色
黃色
你患有晨吐嗎？
是
否
從青春期開始胸部發育：
正常
不正常
生殖器是否肥胖
是
否
生殖器是否長毛的
是
否
內分泌失調
是
否
你有過以下疾病嗎？
腮腺炎
麻疹
猩紅熱
結核
血吸蟲
慢性消耗性疾病
內分泌和代謝疾病
營養不良
陰道炎
盆腔炎
其他生殖系統疾病史?
下腹部手術史:
異位妊娠及其輔助手術
流產等宮內手術史
闌尾炎
腸梗阻
你什麼時候做的手術
你在哪裡做的手術
手術前後是否有異常？
是
否
不孕症既往診治史：發現不孕症後什麼時候開始治療的?
不孕症既往診治史：您接受了哪些檢查和/或治療?
不孕症既往診治史：結果是什麼？
家族史：遺傳病
是
否
家族史：性病史
是
否
家族史：父母和兄弟姐妹的懷孕和生育史是否正常?
是
否
家族史：你做過基因檢測嗎?
是
否
性愛狀況：性知識
是
否
性愛狀況：性障礙
是
否
性愛狀況：性交頻率（次/月）
性愛狀況：持續時間（分鐘）
性愛狀況：是否處於排卵期?
是
否
不確定
你做什麼工作?
如果做體力活，勞動強度是多少?
密集的
弱的
普通的
你是否長時間站立或處於強迫位置?
是
否
您是否曾接觸過輻射或化學毒物?
是
否
他们是什麼?
家裡是否有酗酒者?
是
否
您還有什麼想告訴我們的嗎?
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